LE DRAME DE L’ÎLE VERTE. QUAND LA RÉALITÉ DÉPASSE LA FICTION

Connaissez-vous le triangle du feu?

Si vous êtes un pompier, la question ne se pose même pas. Vous jonglez avec le principe quotidiennement. Sinon, voici en quoi il consiste. Un feu, pour être maintenu, doit bénéficier de 3 éléments : un comburant (par exemple, l’oxygène), de la chaleur, et un combustible. Si vous enlevez une seule de ces composantes, le triangle est brisé et le feu s’éteint.

Simple, non?

Jusqu’au moment où le feu devient un incendie et dicte sa loi…

L’enseignement du drame de l’île verte

Les médias ont longuement parlé du drame de L’Île verte et des conclusions du Rapport du commissaire aux incendies, Me Cyrille Delâge, que vous pouvez d’ailleurs consulter ici même (1).

Au-delà du drame, des victimes et des causes probables, ce rapport nous rappelle que les RPA sont des révélateurs de notre société vieillissante.

Par exemple, Me Delage fait la remarque suivante dans son rapport :

« J’ai beaucoup de difficulté à accepter qu’au cours de la présente enquête, j’ai rencontré les mêmes obstacles que j’avais notés il y a près de vingt ans lors d’une série d’enquêtes que j’avais tenues relativement à des incendies survenus dans des résidences pour personnes âgées et où on s’était penché sur les mesures de protection incendie dans les immeubles en question » (1)(p.114)

Il poursuit en énumérant ces « obstacles »: « Manque de personnel; protection incendie inadéquate et non fonctionnelle; Refus des résidents de reconnaître leur perte d’autonomie et d’accepter d’être logés dans des édifices plus sécuritaires; coût énorme demandé aux propriétaires pour modifier leur immeuble en vue de les rendre conformes aux exigences légales; Difficultés d’interprétation des lois et des règlements en cette matière » (Ibid.).

On a l’impression que la certification n’a rien changé depuis ses enquêtes précédentes(2).

Il aura fallu le drame de L’Île verte et le regard perspicace de ce commissaire enquêteur qui, comme le souligne un journaliste, a consacré sa vie « à traquer le feu » (2), pour constater à quel point l’organisation autour des RPA doit être au centre de nos préoccupations actuelles.

Le facteur humain

La difficulté de mener l’enquête témoigne du défi d’organiser une protection des RPA contre les incendies tant il y a d’individus et de groupes professionnels impliqués. Me Delâge n’hésite d’ailleurs pas à louer le travail des enquêteurs car « ils ont accompli un travail de bénédictin » (p)(120).

Il est de fait impossible de ne pas tenir compte du facteur humain lorsqu’on lit le rapport. Celui-ci s’ouvre sur la liste des victimes. Puis les témoignages nous font presque oublier qu’il ne s’agit pas d’un roman d’horreur, mais bien de la réalité dans toute son horreur.

Mais l’horreur ne se situe pas uniquement dans les faits relatés par ceux et celles qui étaient « sur le terrain ». On le retrouve aussi dans le manque de coordination des différentes ressources rassemblées autour de l’incendie…

Il y a bien sûr le manque de formation, non seulement des pompiers (dont plusieurs se prévalaient de la « clause grand-père ») voire même des préposés de nuit qui n’avait aucune formation. Mais on rapporte aussi des conflits entre le directeur du service de sécurité et le maire. Comme si les considérations personnelles primaient sur la nécessité d’une collaboration.

L’aspect technique

La difficulté de reconstituer la trame des événements en ayant recours à de nombreux témoins et à des spécialistes s’explique aussi par le fait que leur jargon n’était pas toujours facile à comprendre, de l’avis de Me Delâge lui-même. Par exemple, lorsqu’il questionne une représentante de la Régie du bâtiment, il remarque qu’il

« (…) faut tenir compte de tellement de détails et de dates d’application que nous avons l’impression, comme nous lui avons dit, qu’elle est la seule capable de se démêler dans ce labyrinthe » (1)(10).

Notons d’ailleurs que cette experte s’est présentée à deux reprises devant Me Delâge (voir pp. 10-15 et 50-51). Et ce dernier fait le même constat à la suite des explications que lui a données un entrepreneur électricien (voir p. 35-36) :

« Les explications du témoin sont difficiles à comprendre : les termes techniques qu’il utilise et les modifications successives au système compliquent la compréhension de ses propos » (1)(p.36)

De telles descriptions techniques ne manquent pas : il y a les pompiers expliquant diverses manœuvres, les électriciens, les experts en système de sécurité, qui tous utilisent le jargon propre à leur profession.

On se demande comment les propriétaires, gestionnaires voire même les représentants des Agences de santé et de Services sociaux, qui doivent respecter les exigences de la certification (qui devient d’ailleurs de plus en plus complexe), s’y retrouvent…

Une collaboration possible?

Avant l’incendie, on a l’impression que la Régie du bâtiment et l’Agence qui veille à la certification fonctionnaient parallèlement, comme deux lignes droites qui ne se touchent jamais.

On nous apprend par exemple qu’« il n’y a pas à la Régie du bâtiment de norme quant au nombre d’employés qui doivent être affectés aux services aux bénéficiaires dans les résidences pour personnes âgées » (1) (p.51). Le nombre d’employés est évidemment déterminé dans la certification, et Me Delâge fait lui-même remarquer qu’ « un préposé pour cent résidents ne m’apparaît pas très logique » (p.128).

Sans compter sur l’alourdissement des résidents : comment déterminer le niveau d’aide (et donc le nombre d’employés nécessaire) en fonction de l’autonomie des résidents? On sait que la certification fait la distinction entre les RPA qui s’adressent aux personnes autonomes et celles qui hébergent des personnes semi autonomes. Mais à quel moment un résident passe-t-il de l’autonomie à la semi autonomie? Le rapport nous apprend que

C’est l’exploitant qui détermine quels sont les services qui seront fournis aux résidents. En fait, les résidences sont classés suivant qu’il y a ou non fourniture de services avec ou sans assistance aux résidents (1) (p.47)

Il est donc facile pour l’exploitant de considérer un résident semi autonome comme toujours autonome… et sous-estimer ses besoins.

Tous ces mélanges peuvent expliquer la confusion au sein même de la résidence qui comprenait en fait deux phases, dont une moins équipée que l’autre pour faire face aux incendies. Et pourtant, dans le rapport, on explique que « la Régie du bâtiment du Québec considérait cette résidence de deux bâtiments comme un seul immeuble » (1) (p. 25).

Il faudrait, à l’avenir, mieux circonscrire le rôle de la Régie et de l’ASSS tout en privilégiant une meilleure collaboration entre les deux instances. Il serait ensuite plus facile de déterminer combien il faut d’employés dans un bâtiment en fonction du niveau d’autonomie des résidents.

Si on ajoute la transmission du signal d’alarme et les retards que la vérification du message a impliqué, puis le manque de coordination entre les diverses MRC qui ont envoyés des pompiers sur le site, on constate que les RPA sont des révélateurs de notre société car elles monopolisent autour d’elles un grand nombre de ressources, aux intérêts parfois divergents.

(1) Rapport du commissaire aux incendies du Québec, Me Cyrille Delâge
https://www.coroner.gouv.qc.ca/fileadmin/Coroners/Rapport_d_enquete_-_L_Isle-Verte.pdf

(2) THÉRIAULT, Carl, « Cyril Delâge, une vie à traquer le feu », http://www.lapresse.ca/le-soleil/actualites/justice-et-faits-divers/201408/30/01-4795985-cyrille-delage-une-vie-a-traquer-le-feu.php

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